실손보험 개혁(안) 완전정리
2025년 4월 2일 금융위원회 배포 보도자료
『실손의료보험, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움되는 보험상품으로 재탄생합니다』
▢ 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장하며, 국민의 사적(私的) 안전망 역할*을 수행하고 있음.
▢ 그러나 실손 보험의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상되어 다수 국민들의 부담 급증 문제가 제기되어 왔음
- 실손보험 가입자수(피보험자수)는 4천만명(’24년말)
우리나라 총 진료비(133조원) 중 실손보험(14.1조원)이 10.6% 부담(’23년말)
▢ 이를 보완하기 위해 그간 3차례(1→4세대)의 제도 개선*을 추진하여 왔으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 ①불필요한 비급여가 확대되고 ②의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며, ③건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지속 제기되고 있음.
- 예) 본인부담 확대(0%→20~30%), 과잉진료 비급여(비급여 주사제, 도수치료 등) 보장 한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인·할증제 시행
※ 실손보험 관련 제기되는 주요 문제점 표적 문제점
- 비급여 진료 확대 (2017년 4.8조 → 2023년 8.2조)
- 의료인력 쏠림 (비급여 진료 선호 증가)
- 건강보험 정책 효과 저해 (본인부담 무력화)
① [비급여 확대] 실손보험의 비급여 보험금은 지속 확대
(’17년 4.8조원 → ’23년 8.2조원)
- 우리나라 총 비급여 진료비(20.2조원) 중 약 40%를 실손보험(8.2조원)에서 보장
< 개인 실손 급여·비급여 지급보험금 추이(단위 : 억원) >
② [의료인력 쏠림현상] 실손보험의 비급여 과다 보장으로 급여 중심 필수 의료 대비 비급여에 과도한 보상 발생 → 필수의료 기피 원인 중 하나
- ’24년도 상반기 레지던트 1년차 지원율(보건복지부) : (안과) 172.6% (재활의학과) 158.8% (정형외과) 150.7% (소아청소년과) 25.9% (심장혈관흉부) 38.1% (산부인과) 67.4%
③ [건강보험 정책 효과 저해] 건강보험은 의료수요 조절을 위해 본인부담제를 운영중이나, 실손보험이 본인부담금의 상당 부분을 보상하여 정책 효과 저해
- (사례) 보건당국은 경증환자의 응급실 이용시, 본인부담률을 90%까지 확대 → 실손보험이 본인부담 상당액을 보상함에 따라 정책 효과
▢ 실손보험 자체의 구조적 문제도 점증
- 다수는 보험료를 납부만 하고 소수만 보험금을 지급받는 가운데 실손보험료의 가파른 인상으로 인해 국민들의 부담이 가중 및 보험료의 불공정성 문제가 확대
→ 이로 인해 사적 안전망으로서 실손보험의 지속 가능성에 의문이 제기되고 있는 실정
※ 실손보험 보험금 및 보험료 현황
① [지급보험금] 다수 가입자(65%)는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80% 지급
② [보험료] 지급보험금의 지속적인 증가로 매년 실손보험료 인상
- 지급보험금 : (’17년) 7.3조원 → (’20년) 11.1조원 → (’23년) 14.1조원
- 실손보험료 인상률 : (’22년) 14.2% → (’23년) 8.9% → (’24년*) 1.5% → (’25년) 7.5%
* ’24년 인상률이 낮은 이유는 대법원 백내장 판결 등에 따른 지급보험금 감소에 기인
앞으로의 실손보험은 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증환자 치료비' 중심으로 '적정 보장' 구조로 개편
→ 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도
핵심 지향점 3가지
- ① 보편적 의료비(급여) 중심 보장
→ 입원·외래 급여는 자기부담률 기준 강화 및 차등 적용 - ② 중증환자 치료비 보장 강화
→ 암·심장·뇌혈관질환 등은 기존 보장 유지 + 자기부담 한도 신설 - ③ 비급여 과다 이용 억제
→ 비급여는 '중증'과 '비중증'으로 나눠 보장범위 구분 및 한도 축소
이러한 구조 개편은 보험료 부담 완화 뿐만 아니라 의료체계 정상화, 건강보험 본인부담제도의 기능 회복, 사적·공적 보험 간 역할 분담을 실현하는 방향
1) 신규 가입 및 약관변경(재가입) 대상자
※ 일정기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대, 3세대, 4세대 합계 약 2천만건(가입 시기별로 약관변경 시기 상이) → 2026년 7월 ~ 2036년 6월까지 10년간 순차 전환 예정.
[급여 의료비 자기부담률 변경 내용]
▢ 급여는 입원과 외래(통원)로 구분하여 실손보험의 자기부담률을 차등화
- 급여 입원 : 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기 부담률을 일괄 20%로 적용
⇢ 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영
- 외래 : 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동*(단, 최저자기부담률 20% 적용)
* 보험금 지급 실무상 전체 의료행위 합산 비용 기준으로 보상
▢ 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함(’24.8월 보험 개혁회의 발표)됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대하여 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장
[비급여 의료비 구분]
▢ 비급여는 중증* 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분하여 보상 한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화하여 보장을 합리화
* 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환 → 보건당국이 대상 질환 조정시 자동 연동하는 구조
▢ 중증 비급여(특약1)는 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기 부담 한도(500만원)를 신설하여 현행 4세대*보다 중증에 대한 보장을 강화
* 현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도 없음
- 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 지원
▢ 비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화.
- 아울러 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정
▢ 아울러 현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도*는 신규 상품 에서도 동일하게 적용
- 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용
* 비급여 할인·할증 제도 : 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자(약 1%)의 보험료를 할증(100~300%)하여, 해당 할증액으로 비급여 수령보험금이 0인 가입자(약 60% 이상)의 보험료를 할인해주는 제도
2) 약관변경 (재가입)조항 없는 초기 가입자
※ 1세대 및 초기 2세대 가입자 (총 약 1,600만건)
→ 약관변경 조항이 없어 계약 만기까지 개정 약관 적용 불가 상황.
- 가입자가 원할 경우 보험사가 금융당국 권고 기준에 따라 보상 후 기존 계약 해지
- 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장
- 재매입 이후 신규 실손보험으로 무심사 전환 허용 - 구체적 실행방안은 2025년 하반기 발표 예정
3) 실손보험 관리·운영 개선
- 비급여 분쟁조정 기준 마련 : 치료목적 여부 판단 기준 정비
- 보험 상품 공시 강화 : 보험료, 손해율, 보험손익 등 회사별·세대별 공시 확대
- 비급여 진료 광고 금지 : 의료기관의 실손보험 지급 가능 여부 광고 금지 (의료법 시행령 개정)
의료체계 정상화 지원과 함께 보험료 부담 완화, 공정보상 시스템 구축, 필수의료 강화 등 다양한 효과 기대
- 불필요한 의료서비스 과다 이용 방지 → 의료체계 내 공정보상 시스템 마련
- 실손보험 & 건강보험 연계 강화 → 본인부담제도의 효과성 제고
- 비급여 보장 범위에 대한 소비자 선택권 강화
- 신규 실손보험 보험료 30~50% 인하 기대
실손보험 개혁은 단계적으로 추진되며, 보험업계 및 금융당국, 보건당국과 협업을 통해 순차적으로 실행
- 신규 실손보험상품 출시 : 2025년 말
- 계약 재매입 시행 : 소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후, 계약 재매입 시행방안을 발표(’25년 하반기 중)하고, 신규 실손보험 상품 출시 후 계약 재매입을 시행할 예정
- 주요 비급여 분쟁 조정 기준 마련 : 주요 비급여 항목 선정하여 순차적으로 분쟁조정기준 마련(’25년 하반기 중)
- 실손 보험 공시 강화 : ’25년 하반기부터 ’24년의 실손보험 공시사항(보험료, 손해율, 보험손익, 사업비율 등)을 생·손보 협회를 통해 공시 예정