실비보험, 탈수록 보험금이 줄어든다고요?

실비보험, 탈수록 보험금이 줄어든다고요?

“처음엔 보험금이 꽤 나왔는데, 두 번째부턴 20%밖에 안 줘요. 탈수록 줄어드는 건가요?”

이런 경험, 생각보다 많습니다. 특히 실손의료비 보험(실비)을 몇 번 타 본 분들이라면 ‘왜 이번엔 이렇게 적지?’라는 의문이 생기기 마련이죠. 그럼 보험금을 탈수록 보험사가 일부러 적게 주는 걸까요? 답부터 말하면 “아닙니다. 구조적으로 그렇게 설계된 경우가 많기 때문”입니다.

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1️⃣ 실손보험금, 처음보다 왜 적게 나오나요?

실손보험은 말 그대로 ‘실제로 손해 본 만큼을 보장하는 보험’입니다. 하지만 모든 병원비가 100% 보장되는 건 아니고, 아래와 같은 조건이 붙습니다:

• 자기부담금: 통상 총 병원비의 10~20%
• 비급여 항목: 경우에 따라 일부만 보장
• 중복 청구 시 제외: 같은 치료, 같은 병명이라면 일부만 인정

즉, 초기에는 큰 치료비가 청구돼서 보험금도 많았지만, 그 이후의 진료는 단순 진료·처방 정도라면 보장금액도 줄어들 수밖에 없는 거죠.

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2️⃣ 실제 예시[메리츠화재 예시] 실손보험 구조, 이렇게 되어 있어요

메리츠화재도 표준형 실손보험 구조를 따르기 때문에, 기본적으로는 다음과 같이 보장됩니다.

구분	내용
보장 범위	질병/상해로 인한 외래, 입원, 처방전 비용 등
자기부담금	급여 10%, 비급여 20% (최소 1만원 이상)
한도	통원 1회 30만원 한도, 연간 180회 이내

즉, 병원비가 5만원이 나왔더라도 자기부담금 1만원 + 10% 공제 후, 실제 보험금은 3만원 내외만 지급될 수 있습니다.

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3️⃣ 꼭 확인해야 할 체크포인트

• 병명은 같고 진료 내용이 가벼운 경우: 보험금이 적게 나올 수 있음
• 중복 진료, 동일 건 청구: 1회성 처리로 보상될 수 있음
• 비급여 항목: 전체 금액 보장 아님, 일부 제한 있음
• 자기부담금 최소 기준: 일부 금액이 아예 안 나올 수 있음

특히 ‘치료 목적이 아닌 단순 확인 목적’이라면 보험금 지급이 안 될 수도 있습니다. 예: 건강검진 후 재방문 등

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📌 결론: ‘탈수록 줄어드는 것’처럼 느껴지는 건 구조 때문입니다

실손보험금이 줄어드는 건 보험사가 일부러 줄인 게 아니라, 치료의 성격과 금액이 달라졌기 때문입니다. 보험금이 잘 안 나오는 경우엔 다음을 체크해 보세요.

• 같은 병명으로 자주 진료받았나?
• 진료 내용이 단순 재진·확인 위주였나?
• 비급여 항목이 많은 치료였나?

이해만 한다면 억울할 것도 없습니다. 구조를 아는 것이 가장 확실한 대비입니다.

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🔍 추가 꿀팁: 보험금 많이 받으려면?

• 진료 내역서를 꼼꼼하게 확인: 비급여 여부, 병명 확인
• 병명 분리 청구: 다른 병명이면 보상 건 분리 가능
• 1회 진료금액이 커야 유리: 자기부담금 최소 기준을 넘겨야 함

그리고 보험금이 이상하게 너무 적게 나온다고 느껴지면, 보험사 고객센터 + 보험설계사 둘 다 문의해보는 게 좋습니다. 같은 사례라도 안내가 다른 경우가 의외로 많거든요.